Que signifie le passage au niveau d'alerte maximum de l'OMS ?

L'Organisation mondiale de la santé (OMS) a décidé de passer en juin à la phase 6 du niveau d'alerte pandémique, le niveau maximum. Cela signifie que l'OMS considère que la grippe A (H1NI) échappe à tout contrôle. Elle peut toucher un grand nombre de gens et se propager dans toutes les régions du globe. Autre signe distinctif : elle est transmise par un nouveau virus contre lequel les hommes sont peu ou pas immunisés. C'est la première fois qu'une pandémie grippale est déclarée par l'OMS, un organisme créé en 1948.

La décision de passer au niveau d'alerte 6 a été prise en raison de l'extension géographique du virus H1N1. L'OMS dénombre actuellement 160 pays touchés et près de 800.

Quels sont les symptômes ?

Sur le site du New England Journal of Medicine, une équipe de chercheurs américains a publié les résultats d'une étude clinique portant sur les 642 premiers cas américains. Ce qui permet aux médecins du monde entier d'avoir une idée plus précise des symptômes provoqués par ce virus.

L'âge des patients varie de 3 mois à 81 ans, mais 40 % d'entre eux ont entre 10 et 18 ans (seulement 5 % ont plus de 50 ans).

Le symptôme le plus fréquent associé à ce virus H1N1 est la fièvre (94 % des malades) suivie de la toux (92 %) et du mal de gorge (66 %). 25 % des malades souffrent de vomissements et autant de diarrhées.

Près de 9 % ont eu besoin d'une hospitalisation et un peu moins de la moitié d'entre eux ont été en unités de soins intensifs.

Quel est le profil des victimes des formes graves de la grippe ?

Le New England Journal of Medicine a publié une enquête réalisée par des médecins mexicains et américains sur les formes graves et les décès liés au virus. Cette enquête portant sur plus de 2 150 cas de pneumonie graves et de 100 décès démontre que les formes graves touchent essentiellement des moins de 60 ans, alors que les plus âgés, qui sont habituellement les principales victimes de la grippe, sont mieux protégés, sans doute par des infections grippales passées.

Une seconde enquête, toujours sur le site du NEJM, confirme à une moindre échelle ces résultats très importants en termes de santé publique. Il faut cependant garder à l'esprit que les formes graves restent très largement minoritaires, puisque le taux de décès est évalué à 2-3 pour 1 000 malades, et que dans la grande majorité des cas, les personnes contaminées ne souffrent que de troubles bénins et transitoires.

De son côté, le Bulletin épidémiologique hebdomadaire a publié une analyse des manifestations cliniques observées dans les premiers cas de grippe A (H1N1). Il en ressort que sur les 2 000 premiers cas documentés au Mexique, plus de la moitié ont moins de 20 ans, les trois quarts moins de 30 ans et seulement 7 % plus de 40 ans.

Les antiviraux sont-ils efficaces ?

«Le Tamiflu stérilise le virus à 24-48 heures, et réduit la durée des signes cliniques d'un ou deux jours, explique Patrick Berche, chef du service de microbiologie à l'hôpital Necker à Paris. Mais son principal intérêt est de diminuer la contagiosité du patient.» En clair, ce traitement est plus utile en termes de santé publique qu'à titre individuel. «L'efficacité du Tamiflu est difficile à analyser dans cette épidémie car les cas sont relativement bénins», ajoute François Bricaire, chef du service de maladies infectieuses à la Pitié-Salpêtrière (Paris). Les spécialistes surveillent toutefois avec attention la survenue de résistances du virus à ce traitement.

Comment se prémunir en cas de contact avec une personne atteinte de la grippe A ?

Tout contact avec un malade souffrant de cette nouvelle grippe implique un traitement prophylactique par Tamiflu (un comprimé par jour pendant 7 à 10 jours). Elle implique aussi des «mesures barrière» : le malade doit porter un masque chirurgical pour ne pas contaminer son entourage, éviter d'embrasser le patient et de lui serrer les mains. «Lors de tout contact, il faut se laver les mains au savon, affirme Paul Léophonte, qui vient de publier Les grippes en questions (Privat). De toute façon, ce type de contact ne devrait pas se produire : normalement, une personne malade de la grippe doit rester isolée chez elle», ajoute-t-il. «Si on se tient à plus de deux mètres d'un malade, il est difficile d'être contaminé», affirme de son côté Jean-Philippe Derenne, chef du service de pneumologie à l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière. Dans le doute, il faut appeler le 15 qui donnera la marche à suivre et enregistrera l'appel.

Que faire quand un cas est survenu dans l'entourage ?

La question est récurrente, en particulier chez les mères de famille dont un enfant est touché par la grippe H1N1. «L'idéal est de les garder à domicile pendant deux à trois jours et de leur faire porter des masques, mais ce n'est pas simple en pratique», reconnaît le Pr François Bricaire. L'objectif est d'éviter la dissémination du virus en faisant l'hypothèse que tous les élèves ont pu être contaminés. Pour le Pr Berche, les mesures d'isolement se justifient surtout en cas de contact direct avec une personne qui a déclaré l'infection.

Faut-il prendre des précautions avec une personne seulement suspecte d'avoir la grippe ?

La difficulté tient au fait que les symptômes de la grippe sont extrêmement banals. Si une personne présente de la fièvre, a mal à la tête, tousse, et vient d'un pays où la pandémie est déclarée (niveau 6), les précautions citées plus haut doivent être observées, en attendant d'avoir confirmation du diagnostic, selon Paul Léophonte.

Y a-t-il des risques recevoir chez soi des personnes venant des zones contaminées ?

Si ces personnes n'ont aucun symptôme (quoiqu'elles puissent être «porteurs sains» du virus), il ne faut pas céder à la psychose. Le temps d'incubation de la grippe étant de quatre à six jours, il suffit d'attendre ce délai pour être sûr que vos visiteurs ne sont pas malades. Aujourd'hui, de nombreuses personnes venant des États-Unis participent à des colloques dans notre pays. On ne va pas les ostraciser. On est aujourd'hui dans une période intermédiaire. La France n'est pas au niveau 6 d'alerte pandémique. Lorsque ce sera le cas, tous les rassemblements publics seront interdits. Selon le professeur Derenne, si tout le monde restait chez soi pendant une semaine, il n'y aurait plus de grippe A, le virus disparaîtrait.

Est-ce que les personnes contaminées maintenant seront protégées plus tard, alors que le virus risque peut-être d'être plus virulent ?

«On ne peut pas répondre à cette question», estime Jean-Philippe Derenne. L'étude de la grippe espagnole a montré toutefois que les militaires de la Marine nationale les moins gravement touchés par la deuxième vague de l'épidémie furent ceux qui avaient eu la grippe au moment de la première vague. Si le virus ne subit pas trop de mutations, il y a toutes les raisons de penser que ces personnes auront un certain degré de protection. C'est ce qui s'était passé lors de la deuxième vague de grippe espagnole : les personnes âgées qui avaient contracté un tout autre virus (la grippe asiatique) en 1890 ont été mieux protégées que les autres. Les anticorps restent très longtemps présents dans l'organisme. Récemment, on a trouvé des anticorps de la grippe espagnole chez des centenaires.

Quels risques pour les femmes enceintes ?

Les femmes enceintes figurent parmi les catégories à risques et souffrent cinq fois plus de complications pour différentes raisons. D'une part, pendant la grossesse, le système immunitaire est moins réactif, un peu en état de «veille», ce qui contribue à ce que la mère puisse tolérer en son sein un «corps» différent. Cette faiblesse immunitaire rend les femmes enceintes plus sensibles aux infections en général, et à la grippe en particulier. Le foetus n'est pas contaminé in utero, mais peut présenter une grippe grave à la naissance si sa mère est atteinte au moment de l'accouchement.

Ainsi, pendant la grossesse, il vaut mieux éviter les rassemblements, les lieux publics. En cas de pandémie, il ne faut pas hésiter à rester chez soi. Les femmes enceintes seront prioritaires dès qu'il y aura un vaccin.

Quelles précautions prendre pour les voyages ?

L'Organisation mondiale de la santé (OMS) ne recommande aucune restriction des voyages, jugeant que cela «ne contribuerait guère à empêcher le virus de se répandre mais perturberait énormément la communauté mondiale». Les autorités sanitaires françaises conseillent néanmoins des mesures de prudence aux voyageurs qui se rendent au Canada, aux États-Unis, au Japon, au Mexique, au Panama ou en République dominicaine. Concrètement, il est préconisé de respecter les mesures d'hygiène de base (se laver les mains fréquemment, aérer les lieux de vie) ; d'éviter tout contact avec une personne malade ; et évidemment de consulter un médecin local en cas de fièvre ou de symptômes grippaux. «Les séjours scolaires dans ces pays sont déconseillés», précise le ministère de la Santé.

Faut-il éviter les séjours linguistiques outre-Manche ?

Les autorités britanniques s'attendent à une extension très rapide et très importante de la grippe A (H1N1) dans les prochaines semaines avec, selon certaines projections plus de 100 000 nouveaux cas par jour d'ici à la fin août. Si un enfant va là-bas pendant plusieurs semaines, il risque effectivement d'attraper la grippe A. L'avantage, c'est que l'enfant aura acquis une certaine immunisation contre le H1N1 qui pourrait être plus virulent à l'automne, lors de la deuxième vague épidémique (lire plus haut). Mais au-delà de ces considérations, il ne faut pas oublier que si l'enfant attrape la grippe loin de sa famille et dans un pays étranger, il peut être déstabilisé. Et ses parents aussi.

Avec des centaines de nouveaux cas déclarés chaque jour, la propagation du virus est bien plus rapide que sur le continent. Cela pourrait s'expliquer par des relations très importantes entre le Royaume-Uni et les États-Unis, où la grippe aurait déjà touché près d'un million d'Américains, selon les estimations des centres fédéraux de contrôle et de prévention des maladies (CDC).

Comment les centres de vacances doivent-ils réagir ?

Pour les séjours en France, en cas de suspicion de contagion, les organisateurs alerteront le 15, qui se chargera d'orienter les personnes présentant les symptômes vers le dispositif médical approprié. Tout cas confirmé sera signalé à la préfecture et aux parents.

Dans les centres sans hébergement, il pourra y avoir fermeture de l'accueil s'il y a risque de contagion ou si le taux d'encadrement n'est plus respecté.

Dans les centres avec hébergement, le mineur malade sera isolé dans une pièce ou un bâtiment spécial, avant que les parents viennent le chercher.

Dans les centres à l'étranger, les cas seront signalés aux autorités consulaires et aux parents, et les responsables devront respecter les mesures sanitaires des pays d'accueil.

Pour quand est prévu le pic de l'épidémie ?

À l'automne, entre 25 et 50 % de la population française pourrait être touchée par la grippe, selon plusieurs experts français. «L'hypothèse la plus plausible est la survenue d'une deuxième vague à l'automne avec un assez grand nombre de cas, du fait de la forte contagiosité de ce H1N1, assure le Pr Patrick Berche. Dans ce cas, l'épidémie sera difficile à contrôler pendant 8 à 10 semaines durant lesquelles il faudra probablement envisager des mesures d'isolement collectives.»

Certes, les virus grippaux sont imprévisibles, certes d'autres scénarios sont possibles (de l'extinction de l'épidémie à une pandémie grave avec un virus plus virulent), mais l'hypothèse la plus vraisemblable est celle d'une explosion épidémique à la rentrée scolaire.

Même si le virus apparaît plus bénin que prévu, avec deux à trois décès pour mille (contre un pour mille pour la grippe saisonnière), certaines caractéristiques soulèvent un certain nombre d'inquiétudes. D'une part, le nombre de malades est potentiellement important, dans la mesure où il s'agit d'un virus nouveau, contre lequel la population n'est pas protégée sur le plan immunitaire. De surcroît, même si le taux de décès est faible, appliqué à une large population, cela aboutit à un nombre élevé de morts. Si 20 millions de personnes sont touchés avec deux décès pour mille, cela fera 40 000 morts.

Quand disposera-t-on d'un vaccin ?

En moyenne, quatre à six mois sont nécessaires pour mettre au point un vaccin antigrippal contre une souche donnée : quatre mois pour le produire, et deux pour tester son efficacité et sa tolérance chez l'homme. Or, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) vient seulement de fournir les fabricants de vaccins en H1N1. «Les plus optimistes parient pour une disponibilité du vaccin en novembre-décembre, les plus pessimistes en janvier, indique le D r Jean-Marie Cohen, coordinateur national du réseau des Grog (groupes régionaux d'observation de la grippe). Mais il n'y a pas d'urgence. On peut gérer le début d'une pandémie grippale sans vaccin, grâce aux autres moyens : mesures d'hygiène, masques, antiviraux...» En attendant, «il serait judicieux de vacciner dès septembre les personnes à risque, principalement les personnes âgées, contre la grippe saisonnière et le pneumocoque», préconise Patrick Berche, de l'hôpital Necker à Paris. Il rappelle, en effet, que les deux grippes peuvent coexister, et que c'est souvent d'une surinfection bactérienne, en particulier à pneumocoque, que décèdent les victimes de la grippe.

Y aura-t-il une vaccination systématique ?

Pas pour l'instant. Cette mesure extrême n'est encore qu'une «option» et que tout dépendra de l'évolution de l'épidémie dans les prochains mois, en particulier dans l'hémisphère sud où débute la saison hivernale. Concrètement, la décision de vacciner «tous les Français âgés de plus de 3 mois», évoquée dans la presse, dépendra des recommandations de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et du Centre européen de prévention et de contrôle des maladies. «Il est probable que le virus A(H1N1) se recompose et qu'une deuxième vague d'épidémie redémarre à l'automne, mais nul ne sait sous quelle forme et avec quelle virulence, précise-t-on au ministère de la Santé . Toute la difficulté consiste à préparer la réaction la plus pertinente possible par rapport à une configuration de l'épidémie que l'on ne connaît pas encore.» L'équation n'est pas simple.

D'autres éléments de lutte. Le P r Patrick Berche, de l'hôpital Necker à Paris, ne cache pas sa «perplexité» quant à la faisabilité d'une campagne générale de vaccination qui serait, selon lui, une «grande première». Ce spécialiste de microbiologie craint également que le vaccin ne soit disponible qu'en novembre ou en décembre, «soit après l'arrivée de la seconde vague de l'épidémie.» D'où l'importance de miser également sur les deux autres piliers de la lutte contre le virus A(H1N1) : les antiviraux, comme le Tamiflu, et les masques qui constituent une barrière physique efficace contre les particules virales.

L'Afrique pourra-t-elle faire face ?

L'une des plus grandes incertitudes aujourd'hui concerne les pays du Sud et notamment l'Afrique, a priori moins bien armée pour lutter contre le virus que ceux du Nord.

Certes le continent noir est pour l'instant plutôt épargné par l'épidémie. Selon les dernières estimations de l'OMS, celle-ci reste encore largement cantonnée à l'Amérique du Nord qui rassemble plus de 90 % des 2 099 cas avérés de grippe A(H1N1) et la totalité des décès (42 au Mexique et 2 aux États-Unis). En outre, tous les cas africains recensés jusqu'à présent se sont révélés, par la suite, négatifs.

Mais, «si l'épidémie touchait l'Afrique, l'impact serait plus sérieux que dans d'autres parties du monde, car les systèmes de surveillance sont plus faibles et les ressources moindres, a expliqué Luis Sambo, directeur Afrique de l'OMS. Après avoir rappelé que l'Afrique est déjà confrontée au sida, au paludisme et à la tuberculose «qui tuent des milliers de personnes par jour», Luis Sambo a précisé que l'OMS était «en discussion avec des compagnies pharmaceutiques pour assurer que le seul médicament efficace contre le virus H1N1 soit disponible».

Quel est l'impact économique de l'épidémie ?

D'expérience, les pays savent que l'impact économique des crises sanitaires n'est que rarement en relation avec la gravité médicale d'un virus. A titre de comparaison, la crise de la pneumonie atypique (sras) en 2003 (800 morts) aurait coûté entre 0,6 et 2 points de PIB au continent asiatique, foyer de la maladie.

Sur le marché de la viande. Alors que les autorités sanitaires ont du mal à prévoir l'évolution du virus, les premières conséquences économiques ne tarderont pas à se faire sentir. « Actuellement, une trentaine de pays ont fermé leurs frontières à l'importation de viande porcine », précise Jean-Paul Simier, spécialiste du commerce alimentaire. Or la viande de porc représente aujourd'hui 40 % du commerce annuel mondial de viande, soit 24 milliards de dollars. « Ce nouvel épisode sanitaire pourrait évidemment entraîner une baisse des prix », poursuit Jean-Paul Simier.

Pour lutter contre la maladie. Alors que la transmission par voie alimentaire est pour l'instant écartée, ce sont plutôt les aspects psychologiques et le principe de précaution qui affecteront l'économie à très court terme. Selon un rapport de la Banque mondiale, les mesures mises en place pour éviter la propagation du virus ont plus d'impact que la pandémie. Ces mesures représenteraient 60 % des coûts économiques totaux, contre seulement 12 % pour celles liées à la mortalité et 28 % pour celles liées à l'absentéisme et à la maladie.

Transports. En attendant, les transports aériens et ferroviaires, les loisirs et les biens de consommation durable seront rapidement affectés.A titre d'exemple, le Club Med a fermé son établissement de Cancun, au Mexique. L'évolution du virus au niveau mondial peut laisser présager la fermeture d'autres villages à risque, une situation problématique pour le groupe.

Les mesures préventives de contrôle des passagers sur les vols ne seront pas neutres non plus. En mai 2003, au plus fort de la crise du sras, les compagnies aériennes européennes avaient enregistré un recul de 6 % de leur trafic.

Pharmacie. Parmi les bénéficiaires de la situation actuelle, les laboratoires pharmaceutiques. Le britannique GlaxoSmithKline a d'ores et déjà reçu la cellule souche de la grippe A, ainsi que le feu vert de l'OMS pour mettre le vaccin en production. Le suisse Novartis ne devrait pas tarder à recevoir cette même autorisation, et Sanofi-Aventis a lui aussi indiqué se tenir prêt si l'OMS lui demandait de produire le vaccin. Mais, même dans ce secteur, difficile d'imaginer des retombées économiques positives.